תביעה לביטוח סיעודי

מקרי סיעוד רבים קורים לרוב בגילאי הזיקנה, אך לעיתים אינם פוסחים גם על הגילאים הצעירים. אדם במצב סיעודי מוגדר כמי שלא מסוגל לתפקד לבדו ושאינו מבצע את הפעולות הבסיסיות: הלבשה, רחצה, אכילה, שתיה, שכיבה וקימה, הליכה עצמאית ושליטה על הסוגרים.

חברות הביטוח מציעות ביטוחים סיעודיים, כשהתשלום נגבה מהמבוטח מדי חודש באופן קבוע. התכניות כוללות החזרי כספים למבוטח עבור הוצאותיו על טיפולים סיעודיים למיניהם, על מטפל סיעודי או על אשפוז סיעודי.

ביטוחי הסיעוד רבים, כאשר כל חברת ביטוח מציבה דרישה למספר פעולות בסיסיות מינימלי אותן התובע לא מסוגל לבצע. חברה מסויימת תדרוש מספר כזה של פעולות, ואילו חברה אחרת תדרוש מספר פעולות שונה, לכן בבואכם לבחור ביטוח סיעודי, חשוב לשים לב לסעיפים הקטנים ולכל העלויות הכספיות הכרוכות בכך.

מה כלול בביטוח הסיעודי?

תכניות הביטוחים הסיעודיים כוללים מספר מסלולים שנקבעו עוד לפני תחילת הביטוח. הדברים מאושרים ונחתמים בעת רכישת התכנית על ידי המבוטח עצמו ועל ידי חברת הביטוח.

ישנן שתי אפשרויות לקבלת הגמלה סיעודית: האחת היא פיצוי חד פעמי או חודשי, בהתאם להסכם הקבוע מראש. הפיצוי אינו תלוי בסכום ההוצאות המשולמות על ידי המבוטח. השניה נקראת שיפוי, מה שאומר שחברת הביטוח תשתתף בהוצאות המבוטח, במסגרת הסכומים שנקבעו מראש, בעת החתימה על התכנית.

מתי ניתנת גמלת הסיעוד?

תכניות הביטוח הסיעודי אומרות שכאשר המבוטח מגיע למצב סיעודי והוא זקוק לטיפולים סיעודיים, לתמיכה או לאשפוז סיעודי, חברות הביטוח ישלמו עבורו או יישתתפו בחלק מההוצאות. מקרי סיעוד ייחשבו על ידי החברות כשהמבוטח אינו יכול לבצע פעולות בסיסיות בשל בעיה פיזית או נפשית.

המטלות הן: אכילה, שתיה, שכיבה וקימה, שליטה על סוגרים, הלבשה ורחצה. חברות הביטוח מציבות קריטריונים שונים כדי שהמבוטחים יקבלו את גמלת הסיעוד.

מדוע גמלת הסיעוד נדחית?

• המבוטח אינו נחשב על פי דרישות חברות הביטוח כחולה סיעודי. הוא לא עומד באותם הקריטריונים שהציבו החברות .
• בעת רכישת תכנית הביטוח, על האדם לחתום על הצהרת בריאות המעידה על בעיותיו הבריאותיות, בעבר ובהווה. הצהרת הבריאות עוברת למחלקה בשם "חיתום רפואי" בחברת הביטוח, שם מאשרים או שלא מאשרים את הצטרפותו לתכנית הביטוח. כאשר האדם הסתיר דברים, החסיר או התעלם מהם, ולא מסר דברי אמת על מצבו הבריאותי, במידה וחברת הביטוח מגלה זאת כאשר מוגשת התביעה, המבוטח יקבל סירוב לתשלום. יהיו חברות שירחיקו לכת ויבטלו את תכנית הביטוח.
• נושא ה"החרגה" הוא קריטי בתכניות ביטוח מסויימות, ואי התייחסות לנושא מצד המבוטח תגרום לסירוב תשלום הגמלה. ביטוח סיעודי עם סעיף החרגה הוא למעשה ביטוח שלא כולל התייחסות לבעיה רפואית קודמת שהייתה למבוטח.

והיה והמבוטח מגיע למצב סיעודי בגלל אותה בעיה, חברות הביטוח יידחו את תביעתו ויסרבו לשלם לו את גמלת הסיעוד. הדבר יתאפשר רק במידה והמבוטח היה מודע לסעיף וחתם עליו בעת רכישת הביטוח.

כיצד ניתן לערער על החלטת חברת הביטוח?

במידה והמבוטח מקבל סירוב לגמלת סיעוד, הוא יכול לשכור שירות של עורך דין ולהגיש ערעור על ההחלטה לבית המשפט. באפשרותו גם להגיש לחברת הביטוח דו"ח רפואי מעודכן המאשר שהוא במצב סיעודי.

כדאי לדעת

כל אדם באשר הוא, כדאי שירכוש לעצמו ביטוח סיעודי לכל מקרה. אנחנו לא יודעים הרי אם ומתי יקרה חלילה מצב בו נזדקק לביטוח כזה. עלינו להכיר את העובדות הנזכרות במאמר ולהיות מודעים לכל ההשלכות הנלוות אליהן עוד לפני שנבחר את התכנית המתאימה, בטרם נחתום עליה ובמידה ונגיש בקשת תביעה לגמלה.