הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי

ההגדרה של אדם כסיעודי מקנה לו זכויות מסוימות והטבות מסוימות מטעם חברות הביטוח והמוסד לביטוח לאומי ולפיכך ישנה חשיבות עליונה להגדרה מדוקדקת ומסודרת של מקרה הביטוח.

לרוע המזל, בניגוד למדעים המדויקים, הרי שבמקרה של מצבים בריאותיים, ההגדרות היבשות נתונות לפרשנויות שונות ולפיכך במקרים רבים מספור מבוטח אחד יכול להיות מאובחן כסיעודי על ידי ועדה אחת ולהימצא כלא סיעודי על ידי ועדה אחרת.

תמונת המצב העגומה

מביקורת שנערכה על ידי הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון ומבירור של מחלקת פניות הציבור, עולה תמונה עגומה לפיה ישנן לא מעט חברות ביטוח המפרשות את ההגדרה של מקרה הביטוח כפי שהיא מופיעה בחוזר הביטוח מספר 2013-1-5, העוסק בעריכת תכנית לביטוח סיעודי, באופן שגוי שאינו עולה בקנה אחד עם התכלית שבבסיס החוזר ועם לשון החוזר.

החוזר מגדיר במפורש כי מקרה הביטוח בביטוח סיעודי מתרחש כל אימת שמצב הבריאות ומצבו התפקודי של המבוטח ירודים כתוצאה מליקוי בריאותי, תאונה או מחלה ובגין כך הוא לא מסוגל לבצע חלק מהותי (הכוונה היא לפחות 50% מהפעולה) של לפחות X מתוך ששת הפעולות המוזכרות בחוזר. הכוונה היא לפעולות הבאות: ניידות, שליטה על הסוגרים, לאכול ולשתות, להתלבש ולהתפשט ולקום ולשכב.

מהנתונים שהגיעו לממונה על שוק ההון, נראה כי ישנן למשל חברות ביטוח מסוימות שמחלקות את כל הפעולות הנ"ל לתת פעולות במגוון צורות.

הקץ לפרשנויות המרובות

לאור כל זאת, הפיצה בחודש יולי (2014) הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, גברת דורית סלינגר, מסמך רשמי למנהלי חברות הביטוח שמטרתו לעשות סדר בעניינים ולטפל במצב הקיים. במסמך הרשמי סקרה הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון את המצב כפי שהוא כיום וסיפקה הנחיות לשינוי המצב. במאמר שלפניכם נסכם את עיקרי הדברים.

בחינת היכולת של המבוטח לקום ולשכב

כאשר בוחנים את היכולת של המטופל לקום ולשכב, יש לבחון האם הוא מסוגל לבצע לפחות חמישים אחוז מהפעולה. עם זאת, אל לבוחנים מטעם חברות הביטוח לחלק את הפעולה לתתי פעולות אלא להתייחס אליה כפעולה אחת או כמכלול אחד. הכוונה היא שאין לחלק את הפעולה "לקום ולשכב" לתת הפעולות הבאות כפי שקורה לעתים קרובות שלא בצדק:

• לעבור ממצב של שכיבה למצב של ישיבה כתת פעילות אחת.
• לעבור ממצב של ישיבה למצב של עמידה כתת פעילות שנייה.

לאור זאת, במידה והמבוטח מסוגל לעבור בכוחות עצמו ממצב של שכיבה למצב של ישיבה, אך אינו מסוגל לעבור בכוחות עצמו ממצב של ישיבה למצב של עמידה, הרי שלא ניתן לקבוע כי הוא מסוגל למלא חלק מהותי מהפעולה. מדובר על הבדל דק ועדין, אך על הבדל חשוב ביותר שיש לתת עליו את הדעת.

בחינת היכולת של המבוטח להתלבש ולהתפשט

בדיוק כמו במקרה שבו באים לבחון את היכולת של המבוטח לקום ולשכב, כך גם אין לחלק את הפעולה "להתלבש ולהתפשט" לתת פעולות. לפי הנתונים העדכניים ביותר נראה כי ישנן חברות ביטוח שעושות עוול למבוטחים שלהן בכך שהן מחלקות את הפעולה לתתי פעולות.

כך לדוגמה במידה והמבוטח מסוגל ללבוש ולפשוט פריט לבוש מסוים כמו חולצה למשל, שיכסה את פלג גופו העליון, אך אינו מסוגל ללבוש ולפשוט את מכנסיו בכוחות עצמו, הרי שאין שום אפשרות לקבוע כי הוא מסוגל לבצע את החלק המהותי בפעולה "להתלבש ולהתפשט".

הדבר נכון מן הסתם גם עבור כל יתר הפעולות המופיעות בחוזר. אם לדוגמה המבוטח יכול לרחוץ את פלג גופו העליון בלבד, אך לא מסוגל לרחוץ בכוחות עצמו את פלג גופו התחתון, הרי שלא ניתן לקבוע כי בכוחו לבצע את החלק המהותי של הפעולה "להתרחץ".