הרפורמה בסיעוד הינה הצעת חוק שהעלו לשולחנה של הכנסת החברים שלי יחימוביץ’ וחיים כץ. ההצעה מעלה לסדר היום ניסוי שעורך כבר שנתיים המוסד לביטוח הלאומי – קרוב ל-500 משפחות בארץ אשר בחרו לקבל את גמלת הסיעוד באופן ישיר אליהם ולבצע בעצמם את התשלום למטפל הסיעודי שהעסיקו. גורמים שונים במוסד לביטוח לאומי מברכים על היוזמה וטוענים כי הניסוי עבר בהצלחה ויש להופכו לנוהל חדש, שכן אין הכרח בהעסקת גורם מתווך בין צורך השירות ובין נותנו, אשר גם על הדרך יגזור קופון משל עצמו.

הצעת החוק לרפורמה בסיעוד

מה אומרת הצעת החוק?
בעצם מציעה הצעת החוק כי אותו ניסוי יורחב – הוא ייארך עוד שנה והוא יקיף יותר אזורים בארץ. עד כה בוצע הניסוי בערים אשקלון, רמת גן, בני ברק ונהריה ומעתה הוא יכלול 9 אזורים.

המשמעות של הניסוי היא ראשית, העברת גמלת הסיעוד ישירות למי שזכאי לה, ככל התשלומים והגמלאות שמשלם המוסד לביטוח לאומי. רק בשביל לסבר את האוזן – הביטוח הלאומי משלם לקבלניות הסיעוד 40 ₪ לכל שעת סיעוד, אשר בדרכם הופכים לשכר זעום של 21.5 ₪ למטפלת הסיעודית בפועל, אשר עוסקת בעבודה פיזית תובענית ואינטנסיבית. וכי מדוע ששכרה לא יהיה בצידה?

שנית, המשמעות  של הניסוי היא מתן הבחירה בידיו של הקשיש הזכאי לגמלה – האם לקבל אליו את הכסף ישירות, או לפנות לחברה של כוח אדם שתבצע עבורו את תהליך ההעסקה. בכדי להבטיח כי אכן יקבל הקשיש את הטיפול הסיעודי לו הוא זקוק, הסייגים לניסוי הם שניים:

• את הגמלה יקבל רק מי שכבר מקבל טיפול סיעודי על ידי מטפל חיצוני (שאינו בן משפחתו של הזכאי).
• הזכאות לתשלום הישיר תינתן רק למי שזכאי לגמלת סיעוד מלאה.

המתנגדים להצעת החוק

במהלך השלבים שהובילו לאישור המיוחל של הצעת החוק לקריאה שניה ושלישית בכנסת, היו לה להצעה מתנגדים גדולים. ניתן רק לנחש מי…

חברות הסיעוד הפעילו לחץ ציבורי, אשר טען באיומים כי הניסוי לא ייטיב את המצב הנתון, כי אם יחריף אותו ויוביל למצב שבו משפחות הזכאים לגמלה בעצם ישלשלו את הכספים ישירות לכיסם הפרטי וימנעו מהזכאי לגמלה את שירותי הסיעוד להם הוא זקוק.

חברות הסיעוד והמרכז לשלטון מקומי הפעילו יחדיו לחצים על חברי כנסת שונים, אשר חברים בוועדת העבודה והרווחה, להביע התנגדות להצעת החוק. הם רמזו כי אותה וועדה מזניחה את האינטרסים של הקשישים הסיעודיים, וכי הרחבת הניסוי והרעיון בכלל יפגעו בכל הליכי הביקורת של המוסד לביטוח לאומי ותחום הסיעוד לקשישים. יצויין כי אין מדובר בטענה רציונלית, שכן הכספים יהיו באחריות הוועדות המקומיות של כל רשות עירונית והן שיחליטו האם יקבל הקשיש את הגמלה בכסף או בשעת סיעוד ויהיו ערים לכל חשש שבו תיקח המשפחה את הכסף אליה.

חוק הסיעוד של המוסד לביטוח לאומי קובע כי אנשים אחרי גיל הפרישה, אשר מתגוררים בביתם וזקוקים לסיוע בביצוע פעולות בחיי היומיום (אכילה, רחצה, שליטה בהפרשות וכו’), זכאים בתנאים מסוימים לגמלת סיעוד. על פי היקף גמלת הסיעוד זכאי האדם לסיוע של מטפל שמגיע לביתו ומסייע לו.

התנאים בהם צריך לעמוד האדם לצורך קבלת הגמלה הם: הגעה לגיל פרישה, תושבות ישראלית, התגוררות בקהילה, גודל הכנסה וקצבאות וכן מבחן תלות ותפקוד הנקרא ADL.

מבחני תפקוד

בדיקת התפקוד מבוצעת על ידי בוחן שהוכשר לביצוע הבדיקה (אחות, פיזיותרפיסט או מרפא בעיסוק). הבדיקה נעשית בבית של מבקש הגמלה ובה נבחן תפקודו בסביבה הטבעית שלו וכן מידת התלות שלו בסיוע.

המבחן כולל שלושה שלבים, בכל שלב נבחן פרמטר אחר לגבי מצבו של מבקש הגמלה וניתן ניקוד אשר נסכם ומהווה את האינדיקציה לגבי היקף הסיוע שינתן לו בהמשך.

• סכום מעל 2.5 נקודות מזכה את מבקש הגמלה בגמלת סיעוד חלקית הכוללת סיעוד בהיקף של  9.75 שעות שבועיות.
• סכום מעל 6.5 נקודות מזכה את מבקש הגמלה בגמלה חלקית הכוללת בין 16 ל18 שעות סיעוד בשבוע.
• הניקוד המרבי במבחני התלות הינו 16.5 נקודות.

שלושת השלבים של מבחן ADL:

1.       בחינת התפקוד - כאן נבדקת רמת תפקודו של מבקש הגמלה בפעולות היומיומיות, ניתן לצבור בין 0 ל-8 נקודות, בהתאם למידת התלות (פירוט בהמשך מטה).

2.       צורך בהשגחה – כאן נבדק האם מבקש הגמלה זקוק להשגחה אישית קבועה. מבקש גמלה שימצא זקוק צובר 6.5 נקודות.

3.       מגורים לבד - כאן נבדק האם מבקש הגמלה מתגורר לבדו. במידה ובבחינת בתפקוד הוא צבר 2 נקודות, עבור מגורים לבד הוא יצבור 2.5 נקודות נוספות.

בחינת תפקוד

מבחני התפקוד בודקים את רמת התפקוד של מבקש הגמלה בפעולות היומיומיות. חשוב לציין כי הבחינה איננה של רמת הקושי של מבקש הגמלה בביצוע הפעולות אלא במידת הסיוע לה הוא זקוק כאשר הוא מבצע פעולות אלה. הפעולות הנבדקות הן:

• אכילה – האם מבקש הגמלה מסוגל להזין את עצמו באופן עצמאי כאשר המזון הוכן והוגש לו.
• רחצה - האם מבקש הגמלה מסוגל להיכנס ולצאת מהמקלחת וכן להתרחץ באופן עצמאי.
• קימה ושכיבה – האם מבקש הגמלה יכול לעבור ממצב של שכיבה לישיבה וכן מישיבה לעמידה ללא סיוע.
• ניידות - האם מבקש הגמלה יכול לנוע בביתו ללא צורך בסיוע.
• לבוש – האם מבקש הגמלה מסוגל ללבוש ולפשוט פרטי לבוש.
• שליטה על סוגרים - האם מבקש הגמלה מסוגל לשלוט על סוגריו ולטפל בצרכיו באופן עצמאי.

בבחינה זו ניתן ציון הנע בין 1 ל-3. כאשר:

1= מבצע את הפעולה בקלות.

2= מבצע את הפעולה עם עזרה או הכוונה.

3= תלוי בעזרה לצורך ביצוע הפעולה.

הגשת ערעור

במידה ולאחר ביצוע בחינת התפקוד מבקש הגמלה לא נמצא זכאי לגמלת הסיעוד, או שאושרה לו גמלה קטנה מדי בכדי לענות על צורכי הסיעוד שלו, ניתן לערער על ההחלטה. את הערעור יש להפנות לבית הדין לעבודה תוך חצי שנה מיום קבלת ההודעה הכתובה של המוסד לביטוח לאומי או להגיש בקשה חדשה לביטוח לאומי.

כמו כן, במידה ומצבו של מבקש הגמלה הורע והוא חייב טיפול סיעודי, והוא אינו זכאי לגמלה מלאה, ניתן להגיש אל המוסד לביטוח לאומי בקשה לבדיקת תפקוד חוזרת בשל החמרה במצבו. את הבקשה יש להגיש בצירוף מסמכים שאכן מעידים על ההחמרה. חשוב להקפיד ולזמן בדיקה חוזרת רק אם מצבו של מבקש הגמלה אכן הורע, שכן הנטייה בבדיקות חוזרות היא להפחית ואף לשלול את הזכאות לקבלת גמלת סיעוד.

אדם מוגדר כנכה צה”ל כאשר הוא עונה על אחד מהתנאים הבאים:

1. אדם שבעת פגיעה בגופו שירת שירות צבאי בצה”ל, כחייל סדיר, קבע או מילואים. כמו כן מי ששירת במשטרה, בשב”כ, במוסד או השב”ס. כמו כן, מי שנפגע עקב שירותו הצבאי.

2. אדם אשר נתגלתה בגופו מחלה שנגרמה במהלך שירותו הצבאי או בעקבותיו.

3. אדם אשר נפגע בעת חופשה אשר אושרה על ידי מפקדיו, שלא בעת מילוי תפקידו, ואחוזי נכותו, כפי שנקבעו על ידי ועדה רפואית, עולים על 20%.

תביעת תגמולים

לצורך זכאות תגמולים עקב הפגיעה בעת השירות יש להגיש תביעת תגמולים למשרד הביטחון, על פי השלבים הנ”ל:

1. את התביעה מגישים על טופס “בקשה להכרת זכויות”, כאשר ישנם שני סוגי טפסים: האחד עבור חבלות והשני עבור מחלות. במקרה של חבלה ומחלה, יש להגיש את שני הטפסים.
בטופס יש לפרט את סוג הפגיעה, היכן ומתי התרחשה וכן מהם נזקי הגוף שנגרמו בעקבותיה. יש לצרף לטופס מסמכים רפואיים הקשורים לפגיעה וכן דו”ח תאונה במידה וקיים.

2. את טופס התביעה יש להגיש לקצין התגמולים תוך שלוש שנים ממועד השחרור. על פגיעות מסוג זה חלה התיישנות ולכן כדאי להגיש תביעה זו בהקדם. בחבלות אשר תועדו בדו”חות שונים, מחלות נפש ומחלות קשות תקופת ההתיישנות מוארכת.

3. לאחר הגשת הטופס נעשה בירור אצל קצין התגמולים לגבי נסיבות הפגיעה, לרב יוזמן הנפגע לוועדה רפואית לצורך קביעת נכותו. לבסוף נשלחת תשובה בדואר לגבי הכרת הנפגע כנכה צה”ל.

הכרה כנכה צה”ל

אחוזי הנכות נקבעים על פי תקנות חוק הנכים:

• נכות שקטנה מ10%, לא תזכה את הנפגע בתשלום.
• נכות בשיעור 10%-19% תזכה את הנפגע במענק חד פעמי, התלוי בשיעור הנכות.
• נכות בשיעור 20% ויותר תזכה את הנפגע בקצבה חודשית.

אי הכרה כנכה צה”ל

ניתן לערער על החלטה בפני ועדת ערער בבית משפט השלום. במידה וועדה זו קובעת כי נמצא קשר בין השירות לבין הפגיעה, יוזמן המערער לועדה הרפואית לצורך קביעת אחוזי נכות.

במידה ומתקבלת החלטה שלא להכיר בנפגע כנכה צה”ל גם בועדת הערער, ניתן להגיש ערעור לבית המשפט המחוזי.

נכה צה”ל – נכות קשה

נכה צה”ל אשר אחוזי הנכות שלו עולים על 50% זכאי לסיוע משמעותי ברכישת רכב, קבלת טיפולים רפואיים, ציוד עזר רפואי, שירותי ליווי ושירותי סיעוד, תרופות ודמי הבראה.

נכה קשה, המוגדר כבעל שיתוק מלא בפל גוף תחתון, קטיעת 2 גפיים לפחות או עיוורון, זכאי לתוספת של 40% על התגמול שקיבל.

סיעוד נכה צה”ל

נכה צה”ל זכאי על פי חוק לליווי על ידי מטפלים ישראלים (מט”בים) במימון משרד הביטחון או המוסד לביטוח לאומי וזאת בהתאם להיקף השעות הנקבע על יד הוועדה הרפואית. בנוסף תתאפשר העסקת עובדים זרים במידה ומספר שעות הסיעוד ליום עולות על 17.

נכה צה”ל שמטופל בגין סיעוד במוסד לביטוח לאומי זכאי לבקש היתר העסקת עובד זר, גם אם לא ניתנה לו זכאות לשעות ליווי על ידי משרד הביטחון.

עזרה סיעודית תוענק באמצעות חברת סיעוד אשר נמצאת במעמד “ספק מוכר” של משרד הביטחון, באמצעותה מספק אגף השיקום במשרד הביטחון טיפול סיעודי לאוכלוסיית הזכאים.

הסיוע הסיעודי כולל מתן מלווים לסיעוד לנכים קשים בביצוע פעולות יומיומיות, מתן שירותים רפואיים בידי אנשי רפואה מוסמכים בבית הנכה, כגון: פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק ועוד, מתן חונכים לנכי צה”ל אשר סובלים מפגיעות נפשיות  או פגיעות ראש לצורך עזרה ותמיכה בצרכים חברתיים ותפקודיים.

ההגדרה של אנשים סיעודיים נחלקת ל-3. מוסד סיעודי מספק מענה לאוכלוסייה של קשישים סיעודיים (כמתואר לעיל), קשישים במצב סיעודי מורכב (סיעודיים אשר תלויים לגמרי בטיפול רפואי צמוד, כמו מכונת דיאליזה או הנשמה), ובמקרים מסויימים גם קשישים תשושי נפש הם סיעודיים (תהיה  מחלקה נפרדת עבור תשושי נפש בבית אבות הסיעודי – בד”כ מחלקה סגורה), אם כי אין זה מחייב.

קיימים בארץ מגוון בתי אבות סיעודיים ו/או מחלקות סיעודיות. המגוון רחב ולכן חשוב מאוד להקפיד על מספר פרמטרים בעת בחירת בית אבות סיעודי:

• רישיונות של משרד הבריאות - הצוות המטפל והצוות הרפואי צריך להחזיק בהסמכה לטיפול בחולים סיעודיים.
• מתן שירותים רפואיים - הקשישים צריכים לקבל ליווי רפואי של רופא מומחה בגריאטריה וכן לעבור בדיקות תקופתיות ועוד.
• מתן שירותי רפואת חירום – במקרה חירום צריכים הקשישים לקבל מענה מיידי בדמות שירותי חירום או אמבולנס. בנוסף יש להחזיק בבית האבות לחצני מצוקה.
• מתן שירות פסיכולוגי – רצוי שיהיה בבית האבות בעל מקצוע שיוכל לטפל בנושאים נפשיים.
• טיפוח והגיינה - בית האבות צריך להיות מתוחזק היטב ונקי ביותר. חשוב לבדוק מהו מספר המטופלים השוהים באותו החדר, האם השירותים והאמבטיה צמודים לחדר וכו’.
• מתן מענה יעיל - חשוב שהקשישים יקבלו מענה מהיר ויעיל בכל צרכיהם: אכילה, רחצה, לבוש וכו’.
• תעסוקה חברתית – בית האבות צריך לספק פעילויות אשר מאפשרות אינטראקציה חברתית בין הקשישים, גירויים אינטלקטואליים, העשרת התרבות ועוד. כל מקום מציע את תוכניות הטיפול הפנאי והטיפולים באמצעות עיסוק השונים שלו.

אך לפני הכל חשוב מאוד להתחשב בבחירתו של המטופל באם הוא מסוגל לבחור. שליטתו של הקשיש במצב תקל מאוד על המעבר למוסד בו ישהה כנראה עד תום חייו. מעבר לכך, חשוב מאוד שיהא זה מקום שיהיה לו בו נעים ובטוח.

במסגרת השהייה במחלקה הסיעודית, הקשיש זכאי לקבל את כל מה שנדרש לטיפולו, התשלום הנקבע הוא יחיד וסופי וכולל את כל השירותים המוצע. המוסד אינו רשאי לבקש תוספות תשלום על שום שירות, כגון אספקת תרופות או טיפולי פיזיותרפיה למשל.

מימון לבית אבות סיעודי

העלויות של השהיה בבית אבות סיעודי אינן נמוכות כלל והאשפוז במוסד סיעוד אינו כלול בסל הבריאות. במידה וקיים קושי לשלם את עלויות השהייה בבית אבות סיעודי, ניתן לפנות לקבלת סיוע מהמדינה המכונה “קוד גריאטרי“. ה”קוד” מאפשר מימון חלקי או מלא של השהייה.

הקוד ניתן בהתחשב בתנאים כגון: מצבו הבריאותי של הקשיש, מצבו הכלכלי של הקשיש, מצבם הכלכלי של בני משפחתו וכן מקום פנוי במוסדות המוכרים על ידי משרד הבריאות. הבקשה מוגשת מטעם משפחת הקשיש, קופת החולים, בית החולים או שירותי הרווחה.

השתתפות המדינה במימון טיפול סיעודי תלויה ביכולת הכלכלית של הקשיש ומשפחתו הכוללת הכנסות שוטפות, נכסים כספיים, נכסי נדל”ן, ביטוח סיעודי שרכש במהלך חייו ועוד.

משפחת הקשיש אשר מקבלת “קוד” גריאטרי תשתתף במימון החלקי. סכום ההשתתפות מתחיל מ-700 ₪ לחודש ומגיע עד לגובהו של סכום התשלום המלא. היקף ההשתתפות של המדינה תלוי ביתרה התקציבית שאושרה על ידי הממשלה למטרה זו. כמו כן, המשפחה נושאת בתשלומים עבור שני חודשי האשפוז הראשונים של הקשיש.

את טפסי הבקשה ניתן להוריד באתר משרד הבריאות. יש לצרף אליהם:

1. צילום ת.ז וספח

2. שאלון מידע רפואי אשר מולא ע”י רופא – המידע כולל פירוט אודות המחלה וכן המגבלות התפקודיות הנובעות ממנה.

3. חוות דעת רפואית מפורטת.

4. דוח אבחון הנעשה על ידי עובדת סוציאלית.

5. אישור הכנסה משלושת החודשים האחרונים – של הקשיש ובני משפחתו (בן זוג וילדים).

6. אישור על קצבאות ביטוח לאומי – של הקשיש ובני משפחתו (בן זוג וילדים).

7. תשלום בגובה 2 חודשי שהייה והתחייבות להשתתפות בהוצאות השהייה.

לצורך קבלת גמלת הסיעוד, הכנסותיו של מבקש הגמלה צריכות להיות מתחת לתקרה מסוימת. להלן פירוט הפרמטרים הנכנסים תחת מבחן ההכנסות של הביטוח הלאומי:

1.  הכנסות מעבודה.

2.  הכנסות מעסק.

3.  דמי שכירות מהשכרת דירה, חנות, עסק וכו’.

4.  דיבינדים.

5.  קצבאות מעבודה או מהמדינה (כולל קצבת זקנה וקצבת נכות של בן הזוג)

6.  כל הכנסה ללא פטור מפורש.

בעת הגשת המסמכים לבקשת גמלת סיעוד יש צורך לדווח על כל הכנסה שיש למבקש הגמלה. הדיווח נעשה על כל ההכנסות בשלושה חודשים מתוך ארבעת החודשים שקדמו לחודש בה מוגשת הבקשה. כלומר, ניתן לבחור האם לדווח על החודש האחרון והשניים שלפניו או על שלושת החודשים שקדמו לחודש האחרון. אפשרות זו חשובה בעיקר למי שהכנסותיו אינן קבועות בכל חודש.

ההוצאות המנוכות מההכנסות המדווחות הינן:

1.       תשלומי שכר דירה או דיור מוגן.

2.       תשלומי מימון של הוצאות אחזקה במוסד או בית אבות עבור בן זוג, הורה או ילדו.

3.       תשלומי מזונות לבן זוגו או ילדיו שאינם מתגוררים עימו.

הזכאות לגמלת סיעוד נקבעת בהתאם לשכר הממוצע במשק. כיום (שנת 2009) עומד השכר הממוצע על 7,928 ₪ לחודש. השכר הממוצע לחודש נקבע במשק אחת לשנה בחודש ינואר, על מנת להתעדכן בשכר הממוצע המשתנה משנה לשנה יש לבדוק את תקרות השכר המפורסמות בכל שנה.

זכאות לגמלת סיעוד מלאה

הזכאות לגמלת סיעוד מלאה על בסיס סכום ההכנסה ניתנת במקרים הבאים:

• מבקש גמלה יחיד - הכנסה שאינה עוברת את תקרת השכר הממוצע במשק.
• מבקש גמלה בעל בן זוג – הכנסה שאינה עוברת פעם וחצי מתקרת השכר הממוצע במשק.
• מבקש גמלה עם ילד – עבור כל ילד מתווסף סכום של מחצית השכר הממוצע במשק. ההכנסה אינה עוברת את הסכום המחושב על פי מספר הילדים.

זכאות למחצית גמלת סיעוד

הזכאות למחצית גמלת סיעוד על בסיס סכום ההכנסה ניתנת במקרים הבאים:

• מבקש גמלה יחיד – הכנסה שאינה עוברת 150% מתקרת השכר הממוצע במשק.
• מבקש גמלה בעל בן זוג – הכנסה שאינה עוברת 225% מתקרת השכר הממוצע במשק.
• מבקש גמלה עם ילד – עבור כל ילד מתווסף סכום של שלושת רבעי מהשכר הממוצע במשק. ההכנסה אינה עוברת את הסכום המחושב על פי מספר הילדים.

גמלת סיעוד מלאה נחשבת גמלה של 150% ואילו גמלת סיעוד חלקית נחשבת 100%. הפערים הבאים לידי ביטוי בהיקף הגמלה על סמך ההכנסה הם:

• 100% גמלה: כוללת 9 ושלושת רבעי שעות של טיפול סיעודי לבעלי הכנסה נמוכה ו-5 שעות טיפול לבעלי הכנסה גבוהה.
• 150% גמלה: כוללת 15.5 שעות טיפול לבעלי הכנסה נמוכה ו7.5 שעות לבעלי הכנסה גבוהה.

בטרם הגשת הבקשה לזכאות לגמלת סיעוד, יש לבדוק היטב את ההכנסה המדווחת וכן את ההוצאות השונות. במידה וסך ההכנסות גבוהות מהתקרה שנקבעה בחוק, מבקש הגמלה אינו זכאי לקבל גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי והבקשה תדחה.

לעיתים, כאשר עוברים את תקרת ההכנסה כדאי לבדוק אפשרות לוותר על הכנסות מסויימות כאשר הן נמוכות (שכר דירה, עבודה, קצבה וכו’) על מנת לקבל אישור לגמלת סיעוד.

חשוב מאוד לשמור על אמינות לדווח אמת ולא להשמיט אף הכנסה, השמטה כזו הינה עבירה על החוק ועלולה לגרום לשלילה מוחלטת של הגמלה.