מילון מושגים בתחום ביטוח סיעודי

• פוליסה – חוזה ביטוח בין חברת הביטוח לבין האדם הרוכש את חבילת הביטוח.
• פרמיה – זהו התשלום החודשי אותו משלם המבוטח בגין הביטוח הסיעודי שרכש. בדרך כלל גובה הפרמייה תלוי בגיל המבוטח – ככל שגילו מבוגר יותר כך גובה הפרמייה עולה. הפרמיות צמודות למדד ומתעדכנות בהתאם.
• תקופת ביטוח – התקופה שבה למבוטח יש כיסוי על ידי פוליסת הביטוח, ולפיכך זכאי להגיש תביעה לביטוח סיעודי וכן לקבל תשלום עבור שירותי סיעוד על פי תנאי הפוליסה. בביטוח סיעודי פרטי הפוליסה תקפה כל עוד המבוטח משלם את דמי הפרמיה ולחברת הביטוח אין אפשרות להפסיק את הפרמייה. בביטוח סיעודי קולקטיבי (קבוצתי),  תוקף הפרמיה הוא ל- 3-5 שנים לאחריהם יש לבצע חידוש של הפוליסה. לרב במקרה כזה, ניתן להמשיך את הביטוח באופן פרטי, ע"י רכישת ביטוח סיעודי משלים, מבלי לבחון מחדש את מצבו הבריאותי של המבוטח.
• היקף כיסוי – לרוב, בפוליסה נקבע הסכום הכספי שישולם לתקפות הזמן שנקבעה בפוליסה ולא מהות השירות הסיעודי. בחלק מהפוליסות יש להציג קבלות על תשלום הפרמיה על מנת לקבל את תשלום חברת הביטוח. ברגע שאדם מוגדר כסיעודי, חברת הביטוח מחויבת לשלם סכום חודשי בעבור שירותי הסיעוד למשך תקופה שנקבעה בפוליסת הביטוח. קיימות פוליסות שמשלמות בעבור השירות למשך כל החיים ואילו אחרות משלמות בעבור השירות לזמן מוגבל של 3-5 שנים. חשוב לבדוק מראש את נושא משך תקופת התשלום של חברות הביטוח, בטרם חתימה על פוליסה.
• תנאים לקבלת תגמול מחברת הביטוח – על מנת לקבל תשלום עבור שירותי הסיעוד, יש לעמוד בתנאים של חברת הביטוח למצב סיעודי. התנאים מפורטים בפוליסת הביטוח וכוללים בדרך כלל: מוגבלות בביצוע מעל ל-3 פעולות יומיומיות, הגדרה על ידי רופא כי המבוטח הינו תשוש נפש וכו'.
• תקופת המתנה – תקופת הזמן בה המבוטח ממתין לקבלת התשלומים מחברת הביטוח עבור השירות הסיעודי לו הוא נזקק. תקופת ההמתנה נקבעת בעת חתימת הפוליסה ועומדת בממוצע על שלושה חודשים, במהלך זמן זה הוצאות הטיפול הן על חשבון המבוטח.
• תקופת אשכרה – תקופת הזמן בה המבוטח משלם את הפרמיה, אך במקביל הופך למטופל סיעודי. בתקופה זו פוליסת הביטוח שלו מתבטלת ואורכה של התקופה היא מספר חודשים.
• מקרים חריגים בהם לא מופעל ביטוח – במקרים אלו המבוטח לא יוכל לקבל את התשלום עבור השירות הסיעודי מחברת הביטוח. הפוליסה לא מופעלת במידה והאירועים שגרמו למצבו הסיעודי הם: תאונת דרכים, שימוש בסם, פעולת טרור, ניסיון התאבדות וכו'. לחילופין הפוליסה לא תופעל במידה ומחלה שבה לקה המבוטח בעת חתימת הפוליסה והוחרפה ובגינה הפך המבוטח למטופל סיעודי. במחלות מסוימות כדאי לשקול האם לרכוש ביטוח סיעודי, מכיוון שהתפרצות מחלה זו אינה מכוסה מבחינת הביטוח הסיעודי.
• הצהרת בריאות – כאשר חותם המבוטח על פוליסת הביטוח עליו להצהיר על מחלות בהם הוא לוקה. בנוסף חותם המבוטח על ויתור סודיות רפואית המאפשר לחברת הביטוח לאמת את מצבו הרפואי של המבוטח על ידי בדיקת תיקו הרפואי. על סמך המצב הרפואי יכולה חברת הביטוח לסרב לבטח מבוטח מסוים. לעיתים במידה והמבוטח לוקה במחלה מסוימת, דורשות חברות הביטוח תשלום פרמיה גבוהה יותר.

במידה וחברת הביטוח אינה דורשת בדיקה של מצב בריאותי טרם חתימת החוזה, אלא מבצעת זאת רק לאחר שהמבוטח הופך לסיעודי, היא יכולה לסרב לשלם למבוטח בטענה שמצבו נובע ממחלה בה לקה המבוטח טרם חתימת החוזה. כיום מצב זה נפתר בכך שחברת הביטוח יכולה לסרב לשלם למבוטח בשל מצב רפואי קודם, רק שנה מיום ההצטרפות לביטוח למי שרכש אותו עד גיל 65, ומחצית השנה למי שרכש אותו מעל גיל 65.