גמלת סיעוד מביטוח לאומי

המוסד לביטוח לאומי קובע את הזכאות לגמלת סיעוד. ישנן הנחיות ברורות מאוד לגבי קבלת הגמלה. ביטוח לאומי מעניק גמלת סיעוד לאנשים שהגיעו לגיל הפרישה וגרים בביתם, ושאינם מסוגלים לבצע בכוחות עצמם שש פעולות בסיסיות: אכילה ושתיה, הלבשה, רחצה, קימה ושכיבה, הליכה ושליטה בסוגרים.

במידה והחולה עונה על הדרישות, הוא זכאי לקבל גמלת סיעוד מביטוח לאומי. בנוסף, אדם שנחשב כתשוש נפש וזקוק לסיוע ולהשגחה צמודה, ייחשב בעייניי הביטוח הלאומי גם כן כחולה סיעודי. כמו כן, לאדם קשיש הנזקק להשגחה ולשמירה על בטחונו בבית, תינתן גם כן גמלה.

מה כוללת גמלת סיעוד של ביטוח לאומי?

ביטוח לאומי נותן גמלת סיעוד לחולה עבור עזרה של מטפלת המגיעה לביתו כעשר עד חמש עשרה שעות בשבוע. עוד שירותים שניתנים יכולים להיות טיפול והשגחה במרכזי יום, אספקת מוצרי ספיגה, מתן שירותי כביסה ומשדרי מצוקה. שירותי הסיעוד אמורים לסייע לחולה הסיעודי בביצוע פעולות היום יום ובעזרה במשק הבית ולהקל על המשפחה. גמלת הסיעוד מביטוח לאומי ניתנת באמצעות שירותי סיעוד ולא באמצעות גמלה כספית.

באילו מקרים ניתן לקבל גמלת סיעוד מביטוח לאומי?

ביטוח לאומי הציב חמישה קריטריונים שעל האדם הסיעודי לעמוד בהם כדי לקבל גמלה:

• האדם הסיעודי חייב להיות תושב חוקי במדינת ישראל וצריך להגיע לגיל הפנסיה.
• על האדם הסיעודי להמשיך להתגורר בביתו ולא במוסד סיעודי – בית אבות. עם זאת, קריטריון זה אינו גורף, ועל פי תקדים משפטי שניתן בשנת 2013, הזכאות לגמלת סיעוד איננה נשללת באופן גורף מקשיש שמתגורר בבית אבות, ויש לבחון כל מקרה לגופו.
• כאשר אדם זכאי לגמלה, הביטוח הלאומי בודק את הכנסותיו, שלפיהן ייקבע היקף הגמלה.
• האדם הסיעודי לא מקבל גמלה לשירותים מיוחדים מטעם הביטוח הלאומי, או קצבה מטעם משרד האוצר לצורך טיפול אישי והשגחה.
• החולה הסיעודי אינו מסוגל לבצע לבדו את כל שש הפעולות (נזכרות למעלה), והוא זקוק לעזרה צמודה, או להשגחה צמודה מחשש שייפגע בביטחונו האישי או בביטחון קרוביו.

במידה והחולה עונה על כל הדרישות, ביטוח לאומי שולח אליו הביתה אחות מוסמכת שעורכת מבחנים כדי לבדוק את מידת התלות שלו בזולת, או את מידת ההשגחה לה הוא זקוק. החולה מתבקש לבצע את הפעולות הבסיסיות, לפיהן האחות בודקת את המתרחש בפועל, ולפיכך מתקבלת ההחלטה לגבי זכאותו לגמלת סיעוד.

לאחר הבדיקה, הביטוח הלאומי מחליט האם מגיעה גמלת סיעוד ובאיזה היקף. עוד בודקים האם ההגבלות בתפקוד החולה הן זמניות או קבועות ולפיכך תקבע תקופת הזכאות לגמלה.

סיבות לדחיית הבקשה לקבלת גמלת סיעוד

הסיבות לדחיית הבקשה מתחלקות לשני נושאים והם:

• במידה וסכום הכסף הנמצא בידי החולה עובר את תקרת ההכנסות אותה הגדיר הביטוח הלאומי, החולה אינו זכאי כלל לגמלה או שהוא זכאי לקבל רק ממחציתה. גובה ההכנסות ייקבע על ידי "מבחן ההכנסות".
• במידה ובמבחן התלות, אותו עורכת אחות בבית החולה, התגלה כי הוא אינו זקוק במידה מספקת לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות יום יומית בסיסיות או שנמצא כמי שלא זקוק להשגחה צמודה, לא יהיה זכאי לקבלת הגמלה.

אפשרויות הערעור על ההחלטה

• הגשת ערעור – במקרה וביטוח לאומי פוסל את הזכאות לגמלה או שמאפשר קבלת גמלה מופחתת בעייניו של החולה, הוא רשאי לגשת לבית הדין לעבודה ולערער תוך שישה חודשים ממועד קבלת ההחלטה. ישנה אפשרות לערער כמה פעמים.
• הגשת בקשה חוזרת – והיה ובקשת החולה הסיעודי נדחתה, אך חלה החמרה במצב, הוא רשאי לפנות לביטוח לאומי ולבקש לערוך בדיקה נוספת בקשר למצבו. לשם כך, עליו להצטייד בטפסים רפואיים המעידים על ההחמרה במצבו.