עילות נפוצות של חברות הביטוח לדחיית תביעה לביטוח סיעודי

לפני שנפתח בדברים, חשוב להקדים ולציין כי בשנים האחרונות חל שיפור מסוים בהתייחסות של חברות הביטוח לתביעות הקשורות לביטוח הסיעודי, הן על רקע הנזק התדמיתי שנוצר עקב דחיות רבות והן בשל התקנות הברורות שנקבעו על ידי המפקח על הביטוח הנוגעות לביטוח הסיעודי. בין היתר מפורטים בתקנות נהלים שונים כמו לדוגמה נוהל לערעורים לפני החלטות חברת הביטוח, מועדים להחזרת תשובות בנוגע לחומר הרפואי הרלוונטי לתביעה ועוד.

למרות זאת, עדיין ישנן חברות ביטוח המערימות קשיים על המבוטחים, דווקא בשעתם הקשה ביותר. במאמר שלפניכם נפרט אודות העילות הנפוצות ביותר שבהן משתמשות חברות הביטוח בישראל, על מנת לדחות תביעות הקשורות לביטוח הסיעודי.

אי גילוי במועד ההצטרפות לפוליסה

בהתאם לסעיף 43 לחוק חוזה ביטוח, אין באפשרות חברות הביטוח להעלות טענה של מצב קודם במקרה שבו חלפו יותר משלוש שנים לפחות מהיום שבו הצטרף המבוטח לביטוח הסיעודי ועד לקרות מקרה הביטוח. זאת כמובן אלא אם כן יעלה בידה של חברת הביטוח להוכיח כי המבוטח ניסה לרמות אותה.

כך לדוגמה לצורך העניין ניקח מבוטח שרכש פוליסת ביטוח סיעודי בשנת 2000. אם המבוטח לא הצהיר על כך שהוא סובל מפריצת דיסק והפך לסיעודי בשנת 2015, הרי שלא תוכל חברת הביטוח לטעון את טענת אי הגילוי, שכן חלפו יותר משלוש שנים בין תאריך ההצטרפות למקרה הביטוח.

אי מילוי שאלון בריאות באופן מלא ומדויק או מתן תשובות חלקיות

באופן כללי, בתי המשפט בישראל לא רואים בעין יפה בדרך כלל צירוף של אנשים מבוגרים לביטוח סיעודי וזאת כיוון שמטבע הדברים אדם בן שבעים או שמונים סובל ממגוון בעיות רפואיות ועברו הרפואי אינו "נקי".

עם זאת, חברות הביטוח בוחרות שלא לחטט בהיסטוריה הרפואית של המועמדים הקשישים במעמד ההצטרפות לביטוח ותחת זאת נזכרות לבצע את החקירה המדוקדקת, כאשר אותם מבוטחים תובעים לקבל תשלום עת הגיעם למצב סיעודי. גם במקרים האלו, לרוב לא נותנים בתי המשפט בישראל להתנהלות הזו יד, כיוון שבדרך כלל היא נתפשת כחסרת תום לב.

התיישנות בביטוח סיעודי

עילת הסיעוד, בדומה לעילה לאובדן כושר עבודה, היא עילה המתחדשת מדי חודש ולכן באופן עקרוני גם אדם הנמצא במצב סיעודי מזה עשור, יכול לתבוע מחברת הביטוח תשלומי סיעוד עבור שלוש השנים האחרונות.

חשוב לציין, זאת כיוון שלפי חוק חוזה ביטוח, ניתן להגיש תביעה רק בטווח של שלוש שנים מקרות מקרה הביטוח. אי לכך, אם למשל אדם מעוניין לקבל מענק נכות מתאונה בהתאם לפוליסת ביטוח תאונות אישיות, הוא לא יוכל לעשות זאת אם חלפו יותר משלוש שנים מהתאונה.

יש לציין כי כל זה לא תקף למקרים שבהם מדובר בפיצוי חד פעמי בגין מצב סיעודי. במקרה של פיצוי חד פעמי לא מדובר בעילה מתחדשת ולכן ברוב המוחלט של המקרים בחלוף שלוש שנים מהיום שבו הפך המבוטח לסיעודי, התביעה תתיישן.

הפעלת חוקרים פרטיים

במקרים רבים מאוד טורחות חברות הביטוח לשלוח חוקרים פרטיים אחרי מבוטחים המגישים תביעות סיעוד. החוקרים יכולים מבחינת החוק לצלם את המבוטח מחוץ לבית שלו ולכן נעשים מאמצים לתעד אותו מבצע פעולות שונות שיש בהן כדי לקבוע כי אינו סיעודי.

לאחרונה, ניסתה חברת ביטוח גדולה להוכיח לבית המשפט כי המבוטח לא נמצא במצב סיעודי, שכן החוקרים הפרטיים ששלחה לתעד את ההתנהלות שלו, הצליחו לצלם אותו כאשר הוא יושב בבית קפה ונוהג במכוניתו מספר פעמים.

בסופו של דבר חברת הביטוח אולצה לשלם למבוטח את הסכום שדרש בתוספת הוצאות בית משפט, שכן גם אדם הנמצא במצב סיעודי יכול לנהוג ברכבו ואין הדבר מעיד כהוא זה על יכולת השליטה שלו בסוגרים, על יכולת הניידות בבית, על יכולת ההתלבשות שלו ועל שאר היכולות לפיהן נקבע מי הוא אדם סיעודי.